Лапароскопия — это малоинвазивная операция без послойного разреза передней брюшной стенки, которая проводится с использованием специального оптического (эндоскопического) оборудования для исследования органов брюшной полости. Его внедрение в практику значительно расширило возможности хирургов общего профиля, врачей гинекологического и урологического профиля. Накопленный к настоящему времени обширный опыт показал, что реабилитация после лапароскопии, по сравнению с традиционным лапаротомическим доступом, намного проще и короче по времени.
Применение метода в гинекологической области
Особое значение приобрела лапароскопия в гинекологии. Его используют как для диагностики многих патологических состояний, так и для хирургического лечения. По разным данным, во многих отделениях гинекологического профиля примерно 90% всех операций выполняются через лапароскопический доступ.
Показания и противопоказания
Диагностическая лапароскопия может быть назначена или выполнена в экстренных случаях.
Показания
Плановая диагностика включает:
- Неровные образования неясного происхождения в области яичников (подробнее о лапароскопии яичников читайте в нашей предыдущей статье).
- Необходимость дифференциальной диагностики опухоли внутренних половых органов с опухолью толстой кишки.
- Необходимость биопсии при синдроме поликистозных яичников или других новообразованиях.
- Подозрение на беспрепятственную внематочную беременность.
- Диагностика проходимости канальцев, выполняемая с целью определения причины бесплодия (если ее невозможно выполнить более тонкой методикой).
- Уточнение наличия и характера патологий внутренних половых органов.
- Необходимость определения стадии злокачественного процесса с целью решения возможности и объема хирургического лечения.
- Дифференциальная диагностика хронической тазовой боли при эндометриозе с другими болями неясной этиологии.
- Динамический контроль эффективности лечения воспалительных процессов в органах малого таза.
- Необходимость контроля целостности стенки матки при операции гистерорезекции.
Экстренная лапароскопическая диагностика проводится в следующих случаях:
- Подозрение на возможную перфорацию стенки матки ложкой при диагностическом выскабливании или инструментальном аборте.
- Подозрение:
— апоплексия яичника или разрыв кисты яичника;
— прогрессирующая трубная беременность или нарушенная внематочная беременность, похожая на аборт;
— воспалительные тубо-яичниковые образования, пиосальпинкс, особенно при разрушении маточной трубы и развитии воспаления тазовых органов;
— некроз миоматозного узла.
- Увеличение симптоматики более 12 часов или отсутствие положительной динамики при лечении острого воспалительного процесса придатков матки в течение 2 дней.
- Острый болевой синдром внизу живота неясной этиологии и необходимость дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, перфорацией дивертикулов подвздошной кишки, окончательным воспалением подвздошной кишки, острым некрозом жировой взвеси.
После постановки диагноза диагностическая лапароскопия нередко превращается в терапевтическую лапароскопию, то есть лапароскопическое удаление маточной трубы, яичника, ушивание матки при ее перфорации, экстренную миомэктомию при некрозе фиброидного узла, расхождение спаек в области матки. брюшная полость, восстановление проходимости маточных труб и др.
Плановые операции, в дополнение к некоторым из уже упомянутых, включают пластические операции или перевязку маточных труб, плановую миомэктомию, лечение эндометриоза и поликистоза яичников (подробнее о лечении и удалении кист яичников см. В статье «Лапароскопия кист яичников»). гистерэктомия и другие.
Противопоказания.
Противопоказания могут быть абсолютными и относительными.
Основными абсолютными противопоказаниями являются:
- Наличие геморрагического шока, частого при разрыве маточной трубы или, что гораздо реже, при апоплексии яичника, разрыве кист и других патологиях.
- Неисправимые нарушения свертывания крови.
- Хронические заболевания сердечно-сосудистой или дыхательной системы в стадии декомпенсации.
- Недопустимо предоставление пациенту положения Тренделенбурга, заключающегося в наклоне операционного стола (во время процедуры) так, чтобы его головной конец был ниже ножного. Этого не следует делать при наличии у женщины патологии, связанной с сосудами головного мозга, остаточных явлений травм последних, скользящей грыжи диафрагмы или пищеводного отверстия и некоторых других заболеваний.
- Распознанная злокачественная опухоль яичника и маточной трубы, если нет необходимости контролировать эффективность проводимой лучевой или химиотерапии.
- Острая почечная и печеночная недостаточность.
- Повышенная чувствительность к нескольким типам аллергенов одновременно (поливалентная аллергия).
- Предположение о наличии злокачественной опухоли придатков матки.
- Диффузный перитонит.
- Значительные спайки малого таза, возникшие в результате воспалительных процессов или перенесенных ранее хирургических вмешательств.
- Опухоль яичника, диаметр которой более 14 см.
- Беременность, продолжительность которой превышает 16-18 недель.
- Миома матки старше 16 недель.
Подготовка к лапароскопии и принцип ее выполнения
Обследования и рекомендации
Операция проводится под общим наркозом, поэтому пациент в подготовительном периоде осматривается оперирующим гинекологом и анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний или сомнений в диагнозе основной патологии (хирург , уролог, терапевт и др.).
Дополнительно назначаются лабораторные и инструментальные исследования. Обязательные обследования перед лапароскопией такие же, как и при любом хирургическом вмешательстве — общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, включая глюкозу, электролиты, протромбин и некоторые другие параметры, коагулограмму, определение группы и резус-фактора, обследование на сифилис, вирусное воспаление печени и ВИЧ.
Повторно (при необходимости) проводится рентген грудной клетки, электрокардиография и УЗИ органов малого таза. Нельзя есть вечером перед операцией и нельзя есть или пить утром в день операции. Дополнительно вечером и утром назначается клизма.
Если лапароскопия проводится в экстренных случаях, количество анализов ограничивается общими анализами крови и мочи, коагулограммой, группой крови и резус-фактором, электрокардиограммой. Остальные тесты (глюкоза и электролиты) выполняются только при необходимости.
За 2 часа до экстренной операции пациенту нельзя есть и пить, рекомендуется промывание желудка и, по возможности, промывание желудка через зонд для предотвращения рвоты и заброса желудочного содержимого в дыхательные пути во время операции обходного желудочного анастомоза.
В какой день цикла выполняется лапароскопия? Во время менструации увеличивается тканевое кровотечение. По этой причине операция выбора обычно назначается на любой день через 5-7 после начала последней менструации. Если лапароскопия проводится в срочном порядке, менструация не является противопоказанием, но принимается во внимание хирургом и анестезиологом.
Непосредственная подготовка
Общая анестезия при лапароскопии может быть внутривенной, но, как правило, это эндотрахеальная анестезия, которую можно сочетать с внутривенной анестезией.
Дальнейшая подготовка к операции осуществляется поэтапно.
- За час до перевода пациента в операционную в анестезиологическом отделении проходит премедикация — введение необходимых препаратов, помогающих предотвратить определенные осложнения во время анестезии и улучшить ее течение.
- В операционной женщине вводят внутривенную капельницу для введения необходимых лекарств и электродов для непрерывного мониторинга сердечной деятельности и насыщения крови гемоглобином во время анестезии и хирургического вмешательства.
- Внутривенная анестезия с последующим внутривенным введением миорелаксантов для полного расслабления всех мышц, что дает возможность ввести эндотрахеальную трубку в трахею и увеличить возможность видеть брюшную полость во время лапароскопии.
- Введение интубационной трубки и подключение к наркозному аппарату, через который вводятся вентиляционные и ингаляционные анестетики для поддержания анестезии. Последний можно сочетать с внутривенными анестетиками или без них.
На этом хирургическая подготовка завершена.
Как делают лапароскопию в гинекологии
Принцип самого метода заключается в следующем:
- Применение пневмоперитонеума — введение газа в брюшную полость. Это увеличивает объем последнего за счет создания свободного пространства в брюшной полости, что обеспечивает обзор и позволяет свободно манипулировать инструментами без особого риска повредить соседние органы.
- Введение трубки — полая трубка, используемая для проведения эндоскопических инструментов через брюшную полость.
Применение пневмоперитонеума
В области пупка делается кожный разрез шириной от 0,5 до 1,0 см (в зависимости от диаметра трубки), передняя брюшная стенка приподнимается кожной складкой, и в нее вводится специальная игла (игла Вереша). брюшная полость под небольшим наклоном в сторону малого таза. Через него под контролем давления закачивали около 3-4 литров углекислого газа, которое не должно превышать 12-14 мм рт.
Более высокое давление в брюшной полости сжимает венозные сосуды и прерывает возврат венозной крови, увеличивая положение диафрагмы, которая «зажимает» легкие. Уменьшенный объем легких создает значительные трудности для анестезиолога при правильном выполнении искусственной вентиляции легких и поддержании сердечной функции.
Вставка трубки
Игла Вереша удаляется, когда достигается желаемое давление, и основная трубка вводится через тот же разрез кожи в брюшную полость под углом до 60 ° с использованием троакара (инструмента, используемого для прокола брюшной стенки при сохранении его герметичность). После удаления троакара лапароскоп с оптоволокном (для освещения) вводится через трубку в брюшную полость и прикрепляется к нему видеокамера, через которую увеличенное изображение передается по оптоволокну на монитор. Затем в двух последовательных точках делаются размеры кожи одинаковой длины и таким же образом вставляются дополнительные трубки для манипуляционных инструментов.
Различные манипуляционные инструменты для лапароскопии
После этого проводится ревизия (общий панорамный осмотр) всей брюшной полости для выявления наличия гноя, серозного или геморрагического содержимого, опухолей, спаек, скопления фибрина, состояния кишечника и печени в брюшной полости.
Затем пациента помещают в положение Фаулера (боком) или Тренделенбурга, наклоняя операционный стол. Это способствует смещению кишечника и облегчает манипуляции при детальном целенаправленном диагностическом обследовании органов малого таза.
После проведения диагностических тестов принимается решение о выборе дальнейшей тактики, которая может включать:
- Проведение лапароскопического или лапаротомного хирургического лечения;
- биопсия;
- дренирование брюшной полости;
- завершение лапароскопической диагностики путем удаления газа и проводов из брюшной полости.
Косметические швы накладываются на три коротких разреза, которые затем рассасываются независимо друг от друга. Если наложены нерассасывающиеся швы, их снимают через 7-10 дней. Шрамы вокруг разрезов со временем становятся почти незаметными.
При необходимости диагностическая лапароскопия превращается в терапевтическую, то есть хирургическое лечение проводится лапароскопически.
Возможные осложнения
Осложнения при диагностической лапароскопии возникают крайне редко. Наиболее опасные из них возникают при введении троакаров и введении углекислого газа. К ним относятся:
- массивное кровотечение в результате повреждения крупного сосуда передней брюшной стенки, брыжеечных сосудов, аорты или нижней полой вены, артерии или внутренней подвздошной вены;
- газовая эмболия, вызванная попаданием газа в поврежденный сосуд;
- Дестерозал (повреждение внешней оболочки) кишки или перфорация (перфорация стенки кишки);
- пневмоторакс;
- обширная подкожная эмфизема со смещением средостения или сдавлением его органов.
Послеоперационный период
Рубцы после лапароскопических операций
Долгосрочные побочные эффекты
Наиболее частыми негативными последствиями лапароскопии в ближайшем и последующем послеоперационном периоде являются спаечные процессы, которые могут вызвать бесплодие, кишечную дисфункцию и спаечную кишечную непроходимость. Их образование может быть результатом травматических манипуляций и неопытности хирургов или ранее существовавшей патологии брюшной полости. Но чаще это зависит от индивидуальных особенностей женского организма.
Еще одно серьезное осложнение послеоперационного периода — медленное внутрибрюшное кровотечение из мелких поврежденных сосудов или даже небольшой разрыв капсулы печени, который может возникнуть при панорамной ревизии брюшной полости. Это осложнение возникает только тогда, когда поражение не замечено и не исправлено врачом во время операции, что является исключением.
Другими безвредными последствиями являются гематома и небольшое количество газа в подкожных тканях в области введения троакара, которые разрешаются спонтанно, гнойное воспаление (очень редко) в области раны и образование послеоперационной грыжи.
Период восстановления
Выздоровление после лапароскопии обычно быстрое и плавное. Активные движения в постели рекомендуются в первые часы, а ходьба — через несколько (5-7) часов, в зависимости от того, как вы себя чувствуете. Это помогает предотвратить развитие пареза кишечника (отсутствие перистальтики). Обычно пациента выписывают из палаты через 7 часов или на следующий день.
Относительно сильная боль в верхней части живота и поясничной области длится только первые несколько часов после операции и обычно не требует применения обезболивающих. Вечером того же дня и на следующий день возможна субфебрильная температура (до 37,5 o), а затем слизистая оболочка без крови из половых путей. Последнее может длиться в среднем от одной до двух недель.
Когда и что можно есть после операции?
В результате анестезии, раздражения брюшины и органов кишечника, особенно кишечника, газовыми и лапароскопическими инструментами у некоторых женщин может возникнуть тошнота, однократная или многократная рвота в первые часы после операции, а иногда и в течение дня. Также возможен парез кишечника, который иногда длится до следующего дня.
Поэтому через 2 часа после операции при отсутствии тошноты и рвоты можно принимать всего 2–3 глотка негазированной воды, постепенно увеличивая ее потребление до необходимого объема к вечеру. На следующий день при отсутствии тошноты и метеоризма, а также при наличии активной перистальтики кишечника по определению лечащего врача можно употреблять в неограниченном количестве обычную негазированную минеральную воду и легкоусвояемую пищу.
Если на следующий день описанные выше симптомы не улучшатся, вы продолжите лечение в больнице. Он заключается в применении голодной диеты, стимулирующей функцию кишечника, и внутривенного капельного вливания растворов с электролитами.
Когда цикл восстановится?
Следующий цикл после лапароскопии, если он был проведен в первые дни после менструации, обычно происходит в обычное время, но кровотечение может быть намного сильнее обычного. В некоторых случаях менструация может задержаться на срок до 7–14 дней. Если операция проводится позже, этот день считается первым днем вашей последней менструации.
Можно загорать?
Не рекомендуется попадание прямых солнечных лучей в течение 2-3 недель.
Когда можно забеременеть?
Сроки возможной беременности и попытки забеременеть не ограничены, но только в том случае, если операция была чисто диагностической.
Рекомендуется попытаться забеременеть после лапароскопии, выполненной по поводу бесплодия, и удалить спайки в течение 1 месяца (после следующей менструации) в течение года.В случае удаления миомы — не ранее, чем через полгода.
Лапараскопия — малотравматичный, относительно безопасный, с низким риском осложнений, косметически приемлемый и экономически оправданный метод хирургического вмешательства.