Рак желудка (РЖ) был и остается трагической страницей медицины. Современные возможности раннего лечения этой болезни нивелированы проблемой поздней диагностики. Поэтому РЖ — одна из ведущих причин смертности от онкозаболеваний.
Фото: 123rf.com1.Европа — Азия: перекос между первичной и вторичной профилактикой2.Почему Россия не может копировать опыт Японии и Южной Кореи 3.Симультанный КТ-скрининг РЖ и рака легкого как перспективное решение
Россия входит в TOP20 стран с самой высокой стандартизированной по возрасту смертностью мужчин от РЖ — 18,49 случая на 100 тыс. населения. А показатели однолетней выживаемости после впервые установленного диагноза не превышают 45—55%, лишь 15—20% случаев выявляются на ранних стадиях. Иначе говоря, подавляющее большинство пациентов обращаются к врачу, когда диагноз уже звучит как приговор.
При этом заболеваемость в стране будет неуклонно расти в том числе из-за массового получения гражданства РФ группой высокого риска — мигрантами из стран Центральной Азии с рекордно высокой заболеваемостью РЖ. Киргизия занимает третье место в мире по смертности мужчин от этой болезни — 28,14 случая на 100 тыс.; хуже показатели только у Китая (30,89) и Монголии (42,13). Мигранты везут в Россию не только свой труд, но и груз болезней, и традиции национальной кухни с высоким риском РЖ.
В этих условиях выполнение поставленной президентом задачи продления жизни россиян требует разработки национальной программы борьбы с РЖ. Готовых рецептов нет, используются два подхода — европейский и азиатский, у каждого свои преимущества и недостатки, слепо копировать их нельзя.
Европа — Азия: перекос между первичной и вторичной профилактикой
Страны Западной Европы и Северной Америки добились радикального снижения заболеваемости РЖ, сделав упор на первичную профилактику за счет управления модернизируемыми алиментарными рисками. Опорной точкой стало массовое производство холодильников — что позволило увеличить в рационе населения долю свежих продуктов, сократив потребление переработанных и консервов.
Эта «гастрореволюция» была поддержана активной госполитикой в здравоохранении. С одной стороны, это пропаганда изменения паттернов массового пищевого поведения, широкое информирование, контроль и ограничение потребления пищевых добавок с доказанным канцерогенным эффектом — прежде всего соли и нитрита натрия; предупредительная маркировка этих продуктов, их запрет в детских и образовательных учреждениях. С другой стороны — сокращение потребления табака и алкоголя, снижение веса, а также борьба с бедностью. Группа высокого риска РЖ — люди с низкими доходами, которые живут в неблагоприятных санитарных условиях (что способствует распространению Helicobacter pylori), вынуждены скрашивать трудности жизни табаком и алкоголем, а потребность в белке покрывают преимущественно консервами и переработанным мясом. По данным ВОЗ, ежедневное употребление 50 г переработанного мяса (стандартный вес сосиски) увеличивает риск РЖ на 18%.
| Наиболее известный пример такой госполитики — реализованный в Финляндии проект «Северная Карелия» (1972—1997). Исходно он был направлен на борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но привел в том числе к масштабному снижению онкозаболеваний, в том числе РЖ. |
Управление модифицируемыми рисками позволило странам Западной Европы и Северной Америки снизить заболеваемость РЖ до эпидемиологически малозначимых величин, сделав ненужным популяционный скрининг. Но успех первичной профилактики не был поддержан развитием общедоступного целевого скрининга, оплаченного государством или соцстрахованием. В США, Канаде и подавляющем большинстве европейских стран скрининг на РЖ даже у пациентов высокого риска, как правило, оппортунистический, за него платят сами пациенты или работодатели. Поэтому, как и в России, большинство заболевших в этих странах обращаются к врачам слишком поздно.
Отсюда европейский парадокс: сочетание низкой стандартизированной по возрасту смертности от РЖ и неблагополучные показатели однолетней выживаемости после впервые установленного диагноза: 55—70%. С точки зрения социума — это победа, но для конкретных пациентов с высоким риском болезни, ограниченных в возможностях ее раннего выявления, — статистически неизбежный проигрыш.
Напротив, азиатские страны — прежде всего Япония и Южная Корея — сделали упор на вторичную профилактику РЖ. Создание национальных систем общедоступного скрининга (в Японии для граждан 50+, в Южной Корее — для всех, кому за 40) позволило значительно улучшить ситуацию с ранним выявлением болезни. Как однолетняя, так и пятилетняя выживаемость пациентов с РЖ в этих странах значительно лучше европейских показателей.
Однако корректно сравнивать азиатскую и европейскую статистику нельзя из-за разницы в классификации раннего РЖ. То, что японцы и корейцы считают раком, в ЕС называют предопухолевым состоянием. То есть европейцы видят в Японии и Южной Корее выраженную гипердиагностику ранних форм РЖ, что приводит к искусственному завышению показателей выживаемости.
При этом ситуацию с первичной профилактикой РЖ в этих странах трудно назвать благополучной. «Гастрореволюции» в Японии и Южной Корее не произошло: превращение холодильника в стандарт жизни не было поддержано активной госполитикой в здравоохранении. К сохранению рисков традиционной азиатской кухни добавился «западный» фактор — быстрый рост потребления мяса, в том числе переработанного. Результат — кумуляция рисков.
Остается высоким в этих странах и уровень бедности в пожилом возрасте как важный предиктор РЖ. По данным за 2023 год, в Южной Корее показатель составил 40,4%, в Японии — 20,2%. Для сравнения: в среднем в странах ОЭСР он составляет 14,2%.
В результате Япония и Южная Корея пока значительно проигрывают в первичной профилактике РЖ. Поэтому заболеваемость и смертность от заболевания в них значительно выше, чем в Европе. Так, в 2020 году стандартизированная по возрасту смертность от РЖ составила у мужчин Японии и Южной Кореи соответственно 17,32 и 13,99 на 100 тыс. населения. Для сравнения: этот показатель в США составляет 2,92; в Швеции — 3,49; в Великобритании — 4,65; во Франции —5,66; в Германии — 6,58. Иначе говоря, в азиатской модели внимательно относящиеся к своему здоровью индивиды выигрывают, но общество в проигрыше.
Вышеизложенное не позволяет признать эффективной стратегию борьбы с раком в Японии и Южной Корее. Не прикладывая энергичных усилий к первичной профилактике, к нивелированию социальных причин РЖ, эти страны сохранили высокий уровень заболеваемости и смертности несмотря на колоссальные ресурсы, вложенные в систему вторичной профилактики. При этом эффективность общедоступного популяционного скрининга невозможно корректно оценить из-за гипердиагностики раннего рака. Не удивительно, что страны Западной Европы и Северной Америки не торопятся копировать этот опыт.
Таким образом, суть различий между европейской и азиатской стратегией борьбы с РЖ и одновременно их общая черта — перекос между первичной и вторичной профилактикой. Европейцы сделали упор на первичную профилактику, игнорируя важность скрининга, а японцы и корейцы до последнего времени шли ровно противоположным путем.
Отсюда вывод для России: эффективная национальная программа борьбы с РЖ должна быть построена на балансе первичной и вторичной профилактики, на балансе частных и общественных интересов. Увы, сегодня в стране нет ни первичной, ни вторичной профилактики РЖ: ни европейского управления модифицируемыми рисками, ни азиатского общедоступного национального скрининга. В результате проигрывают и общество, и заботливо относящиеся к своему здоровью граждане.
По доступным данным, лишь в одном регионе — Оренбургской области — был недавно реализован пилотный проект создания системы такого скрининга. Хочется надеяться, что эта важная инициатива будет поддержана Минздравом.
Европейский успех первичной профилактики РЖ через нивелирование социальных причин болезней — пример успешного применения одного из принципов системы Н.А. Семашко. Будучи прямым продолжением развития принципов советской модели здравоохранения, этот опыт может и должен быть адаптирован в России, где, как и в азиатских странах, «гастрореволюция» не была поддержана активной госполитикой.
Формирование эффективной национальной стратегии борьбы с РЖ в России требует сочетания успешного европейского управления модифицируемыми алиментарными рисками и японско-корейской общедоступности популяционного или хотя бы целевого скрининга. На первый взгляд, очевидное решение — копирование многолетнего опыта Японии и Южной Кореи. Но и к этому подходу нужно относиться критически и очень осторожно.
Почему Россия не может копировать опыт Японии и Южной Кореи
Во-первых, эти страны используют разные технологические подходы. Корейский скрининг опирается на первичную общедоступную эндоскопию раз в два года для всех людей старше 40 лет, которая оплачивается национальным медстрахованием (NHIS). Платит NHIS и за рентгенографию желудка с двойным контрастированием, которая выступает альтернативным общедоступным методом скрининга для тех, кто живет в удаленных районах, имеет противопоказания к ЭГДС или не хочет проходить это болезненное исследование.
В Японии, напротив, национальный скрининг РЖ предусматривает рентгенографию желудка с двойным контрастированием и в случае показаний — ЭГДС. Эндоскопический скрининг в этой стране оппортунистический и оплачивается самим пациентом или его работодателем. Национальное медстрахование (NHI) Японии оплачивает рентгенологическую гастроскопию, а за ЭГДС платит лишь в случае подозрения на опухоль. При этом многие японцы хотят избежать рентгена и готовы платить из собственного кармана, чтобы сразу пройти ЭГДС из-за страха перед радиацией.
Большая доля таких радиофобов, активная реклама коммерческого эндоскопического скрининга и традиционная закрытость японцев создают ошибочное впечатление об общедоступном эндоскопическом скрининге РЖ в этой стране. На самом деле охват ЭГДС-скринингом в Японии ограничен — лишь около 20% пациентов выбирают первичную эндоскопию — и обеспечен в первую очередь частными платежами. Большинство японцев проходят бесплатный скрининг РЖ по финансируемой NHI классической схеме: сначала неинвазивный рентген желудка с двойным контрастированием и лишь при рентгенологическом подозрении на опухоль — оплата NHI инвазивной эндоскопии.
Только в 2014 году пересмотренное японское руководство по скринингу РЖ одобрило ЭГДС как рекомендованный метод популяционного скрининга наравне с рентгенографией. Но при этом эндоскопический скрининг остался коммерческим — NHI за него не платит. Но некоторые префектуры и города начали частично компенсировать профилактическую ЭГДС группам высокого риска, крупные компании — включать этот скрининг в программы корпоративных медосмотров, а частные клиники — предлагать такие «пакеты» со скидкой.
Япония и Южная Корея используют разные подходы по ряду причин. Японские авторы обычно ссылаются на то, что рентген лучше выявляет диффузные формы РЖ (20—25% случаев), которые сложно диагностировать эндоскопически; неинвазивность рентгена; дискомфорт и небезопасность эндоскопии, высокую зависимость ее эффективности от индивидуальных навыков врача, а также значительную дешевизну рентген-скрининга.
На наш взгляд, более важна так называемая инфраструктурная инерция, обусловленная разницей во времени и условиях создания программ скрининга. Если Южная Корея начала создание своей системы в 1999 году в условиях бурного развития эндоскопии, то Япония — в 1960-е годы, когда единственным методом был рентген: отсюда колоссальные инвестиции в национальную сеть рентгенологических центров, обучение персонала и закупку десятков тысяч аппаратов для двойного контрастирования желудка, которые невозможно использовать ни для чего другого. Поэтому с учетом масштабности затрат Япония сочла более целесообразным даже после появления новых технологий развивать рентгенологический общедоступный популяционный скрининг, а эндоскопический рекомендовать населению как оппортунистический.
Еще одна причина разницы между японским и корейским скринингом — специфика территориально-демографического развития Южной Кореи позволяет обеспечить более высокую эффективность работы эндоскопической службы и отдачу инвестиций. Площадь страны многократно меньше, а плотность населения ощутимо выше. В Японии значительная часть населения проживает в сельских районах и на малонаселенных северных островах, где вложения в эндоскопию экономически маловыгодны, а ее эффективность низка. Напротив, в Южной Корее пациенты и врачи сконцентрированы в компактных городских агломерациях, что снижает затраты на инфраструктуру скрининга и повышает производительность труда врачей.
Для России этот опыт важен в силу специфики территориально-демографического развития страны, где большинство территорий больше походит на пустынный север острова Хоккайдо.
Во-вторых, следует учитывать, что модный сегодня в России cерологический скрининг Helicobacter pylori и маркеров атрофического гастрита — так называемый ABC-тест, «гастропанель» — в Японии и Южной Корее оппортунистический и коммерческий, поскольку выявляет не рак желудка, а один из многих факторов рисков его развития. Лишь у нескольких процентов пациентов с атрофическим гастритом развивается РЖ, при этом у части заболевших — без Helicobacter pylori и атрофического гастрита. В ряде стран, например в Индии и некоторых государствах Африки (т.н. африканский парадокс), почти тотальное заражение населения Helicobacter pylori сочетается с низкой заболеваемостью РЖ, что показывает важность иных факторов и их сочетаний в этиологии этой болезни.
Поэтому использование «гастропанели» для стратификации риска даже в качестве коммерческой услуги вызывает серьезные сомнения. Отрицательный результат ABC в случае helicobacter-отрицательного (например, кардиального) РЖ дезориентирует пациентов и мотивирует их отказ от эндоскопии или рентгена, а сочетание высокой чувствительности и низкой специфичности «гастропанели» приводит к большому числу ложноположительных тестов и ненужных инвазивных исследований. Для медицинского бизнеса — это «золотая жила», но для ограниченного в ресурсах общественного здравоохранения — деньги на ветер. По этим причинам как в Южной Корее, так и в Японии пациенты, которые хотят пройти этот малоинформативный неинвазивный тест без показаний, платят за него сами. Поэтому не может быть и речи об оплате его в России за счет средств ОМС.
В-третьих, следует учитывать, что как японский, так и корейский подходы в случае выявления атрофического гастрита предусматривают регулярную ЭГДС с взятием биопсии из пяти стандартных точек с их патологоанатомическим исследованием. Тем самым скрининг болезни подменяется дорогостоящим инвазивным пожизненным мониторингом одного из многих факторов риска. Это видится нарушением минимум двух классических принципов скрининга J. Wilson и G. Jungner: исследования не должны доставлять чрезмерных неудобств для населения, а затраты на выявление случаев болезни необходимо экономически сбалансировать с общими расходами на медобслуживание.
Очевидно, что подмена скрининга для раннего выявления опухоли регулярным инвазивным мониторингом одного из многих факторов риска влечет падение качества жизни пациентов, которых запугивают страшным диагнозом и принуждают де-факто пожизненно проходить с «профилактической» целью болезненную небезопасную диагностическую процедуру.
Вызывает сомнение и обоснованность колоссальных затрат японской и корейской систем здравоохранения на регулярный мониторинг атрофического гастрита при нехватке ресурсов на более важные цели. Например, Япония запустила в 1983 году нацпрограмму скрининга для граждан в возрасте 40+, но в 2018 году была вынуждена поднять эту планку до 50 лет, исходя в том числе из экономических соображений. В результате показатели раннего выявления РЖ в стране значительно хуже, чем в Южной Корее, где скрининг доступен с 40 лет.
Таким образом, опыт азиатских стран требует огромных инвестиций в «нишевые», ограниченные в полезности диагностические мощности. В Японии это колоссальные рентгенологические ресурсы, которые невозможно использовать на что-то иное, кроме скрининга РЖ. В Южной Корее — это мощная эндоскопическая служба, услугами которой регулярно пользуются все граждане старше 40 лет — как больные, так и здоровые.
Вторая проблема логично вытекает из первой. Для стабильной загрузки и устойчивого финансирования как японского «нишевого» массового рентгена, так и достигшей промышленного масштаба «нишевой» корейской эндоскопической службы объективно необходимы гипердиагностика ранних форм РЖ и пожизненный мониторинг атрофического гастрита. Отсюда высокие текущие издержки с низкой эффективностью.
Третья проблема — прямой результат первой и второй. Японский и корейский опыт доступен лишь странам с высоким ВВП и существенной долей в нем расходов на здравоохранение. В 2024 году ВВП Японии и Южной Кореи составил соответственно 32 859 и 36 024 долл. на душу населения, а их общие расходы на здравоохранение (государственные + частные) достигли соответственно 10,8 и 9,7% ВВП. Сравним эти показатели с российскими данными: в 2024 году ВВП 14,8 тыс. долл. на душу населения, а общие расходы на здравоохранение — 7,39% ВВП (данные ВОЗ 2021 года). То есть финансовые возможности здравоохранения РФ многократно ниже. Поэтому как массовая корейская «первичная» ЭГДС, так и японская массовая рентгенография желудка с двойным контрастированием заведомо недоступны для нашей страны.
Соответственно, для создания системы популяционного или хотя бы целевого общедоступного скрининга России нужен метод, который позволит выполнить принципы скрининга J. Wilson и G. Jungner: не приведет к падению качества жизни обследуемого населения, обеспечит системе здравоохранения максимально высокую отдачу от капиталовложений в оборудование и персонал, снизит текущие операционные расходы и максимально повысит их эффективность.
Симультанный КТ-скрининг РЖ и рака легкого как перспективное решение
Представляется, что прорывом в росте экономической эффективности, доступности и привлекательности для населения России скрининга РЖ может стать его интеграция со скринингом рака легких, трахеи и бронхов (РЛ), который лидирует как причина смертности от онкозаболеваний.
Суть идеи — развитие японского подхода: сначала неинвазивный рентген, затем по показаниям — ЭГДС. Но вместо рентгенографии желудка с барием предлагается использовать более точный и клинически более ценный метод: одномоментное неинвазивное КТ-исследование органов грудной клетки (скрининг РЛ) и КТ-гастрографию желудка с его тугим наполнением водой.
Далее идет японский сценарий: в случае выявления рентгенологических признаков новообразования желудка пациент переходит в статус больного, и ЭГДС становится для него объективно необходимой диагностической услугой. Иначе говоря, КТ проводится с целью, с одной стороны, определения показаний и «подсказок» для инвазивной ЭГДС, с другой стороны — для диагностики тех форм РЖ и его осложнений, которые «не видит» ЭГДС: диффузные формы РЖ, а в запущенных случаях — метастазы в легких, что, увы, сразу позволяет закончить цикл обследования пациента.
Такая возможность появилась благодаря пандемии COVID-19, когда из дефицитного и малодоступного исследования КТ стал по-настоящему массовой услугой. Многократно выросли парк машин и численность специалистов, которые обрели навыки круглосуточной работы на непрерывном потоке пациентов. Значительно выросла и точность КТ-методов. Развитие технологий позволило добиться столь высокого качества изображения при КТ-гастроскопии, что некоторые авторы называют эту технологию «виртуальной эндоскопией желудка» (ВЭЖ). Большое число зарубежных и российских исследований показывают, что ВЭЖ способна не только заподозрить раннее развитие опухоли желудка, но даже обеспечить достаточно точное ее стадирование. Важно также учитывать, что КТ экономит время и труд по сравнению с японским двойным контрастированием желудка, а возможности и точность такой диагностики быстро растут при использовании искусственного интеллекта.
Преимущества нового подхода
- Основная часть инвестиций идет не в «нишевые» виды диагностики, а в универсальные диагностические мощности КТ, которые пользуются огромным спросом всех без исключения врачебных специальностей. Тем самым от инвестиций будет получена максимальная отдача — значительно выше, чем в Японии и Южной Корее.
- Интеграция в рамках одного исследования скрининга РЖ и РЛ позволяет сократить текущие затраты на них вдвое — не считая экономии времени самих пациентов и их работодателей.
- Обеспечивается быстрое снижение смертности от двух ведущих в структуре смертности онкологических болезней.
- Новый метод позволит лучше выявлять диффузные формы РЖ, распространенные в России.
- Такой скрининг более привлекателен для пациентов. В отличие от Японии, им не придется глотать контраст, а в отличие от Южной Кореи, ЭГДС выполняется только по объективным показаниям. В случае выявления атрофии пациентам может быть предложен на выбор регулярный общедоступный КТ-скрининг или оппортунистический коммерческий ЭГДС-скрининг.
- Облегчается сотрудничество с пациентом: получение информированного согласия на ЭГДС, его софинансирование из личных средств и т.д.
- В рамках такого скрининга может быть выявлена патология органов, попавших в КТ-срезы в ходе исследования: щитовидная железа, органы средостения, поджелудочная железа, печень, надпочечники и почки.
Таким образом, предлагаемая авторами новая парадигма национальной стратегии борьбы с РЖ построена на критическом анализе и инновационном синтезе европейского и азиатского опыта. С одной стороны, это доказавшая эффективность в странах Западной Европы и Северной Америки первичная профилактика РЖ как продолжение развития принципов советского здравоохранения. С другой стороны, это развитие японского подхода к вторичной профилактике — создание системы популяционного или хотя бы целевого скрининга, построенного по классической схеме: сначала неинвазивный рентген, затем по показаниям инвазивная эндоскопия.
Но в отличие от японской массовой рентгенографии желудка с двойным контрастированием — что резко снижает финансовую доступность и экономическую эффективность скрининга, ограничивает его клиническую эффективность и не слишком приятно для пациентов — предлагается использовать симультанный КТ-скрининг рака легкого и рака желудка. Есть основания полагать, что инвестиции в такой подход не только повысят финансовую доступность онкоскрининга в России и обеспечат его многократный экономический и клинический выигрыш по сравнению с Южной Кореей и Японией, но и значительно улучшат ситуацию с доступностью и качеством других видов помощи населению.