Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), то есть оплодотворение вне организма женщины, применяется, когда беременность другими методами невозможна.
Для достижения этой цели используется один из методов ЭКО — ИКСИ (Intra Cytoplasmic Sperm Injection), что означает «внутрицитоплазматическая инъекция спермы». По статистике, это требуется у 70% пациентов, нуждающихся в ЭКО.
Метод ИКСИ — что это?
Процесс ЭКО включает в себя созревание яйцеклетки во время естественного или стимулированного менструального цикла, ее оплодотворение и перенос одного или двух лучших эмбрионов в полость матки, что приводит к ожидаемой беременности.
При классическом ЭКО полученные яйцеклетки смешивают в пробирках со спермой, которая во время оплодотворения самостоятельно преодолевает три барьера яйцеклетки:
- слой радиальных ячеек коронки;
- оболочка, вокруг которой множество умирающих мужских половых клеток выделяют фермент гиалуронидазу; он растворяет оболочку ооцита и, таким образом, облегчает проникновение одной из сперматозоидов
- сама клеточная мембрана.
Таким образом, при определенных условиях происходит самооплодотворение.
Метод микроманипуляции ИКСИ при ЭКО заключается в искусственном преодолении всех трех барьеров одним спермой. Процедура требует соответствующих реагентов, специального дорогостоящего оборудования с манипуляторами и обученных эмбриологов.
Когда и как проводится процедура ИКСИ?
Инвертированный микроскоп для процедуры ИКСИ
Процедура ИКСИ основана на высокоточном электрическом или гидравлическом микроманипуляторе, который позволяет выполнять ручные манипуляции под инвертированным микроскопом, и на стеклянной посуде, такой как инъекционная игла-микропипетка и микрокапилляр.
В отличие от классического ЭКО, процедура ИКСИ не использует всю полученную сперму и несколько яйцеклеток, а отбирает морфологически зрелые и подготовленные яйцеклетки и один сперматозоид с нормальной или аналогичной морфологической структурой, который интенсивно активен (в смысле движения вперед) и полностью зрелый. Эта сперма искусственно вводится непосредственно в цитоплазму ооцита.
Для этого поэтапно выполняются следующие манипуляции:
- Предварительно хвост отделяется от тела выбранной, наиболее активной спермы с помощью микроиглы, которая затем иммобилизуется; лишение мужской репродуктивной клетки активности не вредит ей, но необходимо для предотвращения повреждения яйцеклетки движущимися сперматозоидами;
- Последний, но без хвоста, отсасывается путем аспирации в свете стеклянной иглы микропипетки;
- Ооцит фиксируется в положении «9 часов» с одной стороны с помощью присоски;
- Иглу микропипетки для спермы прокалывают через мембрану ооцита на противоположной стороне (на 3 часа) под контролем частичной аспирации;
- Сперму с микроиглами осторожно вводят в цитоплазму яйцеклетки;
После этого оплодотворения ооциты промывают и помещают для дальнейшего культивирования (развития) в микрокапли специальной культуры (среды).
Мембрана ооцита очень гибкая и быстро закрывается сама по себе, а прокол клетки минимально травматичен и не влияет на дальнейшее развитие эмбриона. Вероятность повреждения ооцита при манипуляции составляет менее 1%.
Оплодотворение ИКСИ проводится в следующих случаях:
- Когда наблюдаются количественные и качественные отклонения мужских половых клеток, в результате которых они не могут проникнуть через скорлупу яйца.
- Невозможность проникновения даже высококачественной спермы через утолщенную оболочку яйцеклетки, что часто встречается у пожилых женщин (старше 40 лет).
- Наличие антиспермальных антител при иммунном бесплодии (результаты теста MAP выше 50%).
- Неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения в 2 или более циклах ЭКО с нормальными значениями для женских и мужских репродуктивных клеток.
Чаще всего процедура ИКСИ связана с причинами, относящимися к первой точке, то есть мужской патологией, такими как:
- Олигозооспермия, выражающаяся в снижении концентрации мужских репродуктивных клеток и составляющая менее 10 миллионов в 1 мл эякулята; это фактор, практически исключающий возможность естественного оплодотворения яйца;
- Астенозооспермия при всех формах олигооспермии — при концентрации половых клеток в эякуляте менее 20 миллионов в 1 мл количество активных сперматозоидов менее 30%;
- Азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте) любой этиологии, но только в тех случаях, когда полные клетки могут быть получены путем пункции яичек или их придатков.
Процедура ЭКО ИКСИ поэтапно
Техника ИКСИ является частью общей программы ЭКО, поэтому ее начальные этапы ничем не отличаются от классического ЭКО. За 1-2 месяца до назначенной даты процедуры пара проходит необходимые предварительные обследования — общий осмотр, общие и клинические анализы крови и мочи, определение резус-фактора, анализы на инфекции, передающиеся половым путем, гормональный статус, УЗИ, спермограмма. , так далее.
Для получения дополнительной информации о необходимых тестах см. «Тестирование на бесплодие».
Кроме того, и мужчины, и женщины получают рекомендации о том, как им жить и как защитить их во время менструального цикла, в течение которого будет проводиться терапия. За 1–1,5 недели до начала ЭКО методом ИКСИ женщина проходит второе ультразвуковое обследование для оценки толщины и состояния эндометрия, а затем начинается непосредственная подготовка к ЭКО, которая показывает этапы дня.
I этап
При необходимости, но чаще всего по одной из разработанных схем, на 21-й день менструального цикла, предшествующего процедуре ИКСИ (при 28-дневном цикле) или на 23-й день (при 30-дневном цикле), проводится вводят в течение 1,5-2 недель или дольше один с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ).
Это необходимо для подавления самостоятельной деятельности яичников и повышения эффективности их последующей стимуляции. Возможны и другие шаблоны, но этот («длинный») шаблон используется чаще всего. О достаточной продолжительности лечения лечащий врач принимает решение на основании данных контрольного исследования снижения эстрадиола в крови и ультразвукового исследования.
Когда достигается необходимая степень подавления функции яичников, доза агониста ГнРГ уменьшается вдвое, и в течение 12–14 дней начинается гиперстимуляция яичников, что позволяет увеличить количество фолликулов в яичниках. Для этого используются производные гонадотропных гормонов гипофиза («Гонал-Ф», «Менопур» или «Пуригон») в индивидуально подобранных дозах.
Менструальный цикл отсчитывается от начала их приема, в середине которого вводится один хорионический гонадотропин человека («прегнил»), чтобы способствовать созреванию фолликулов и подготовить их к пункции. Приостановлено введение производных гонадотропина. Также весь процесс лечения контролируется динамикой УЗИ и результатами гормональных тестов.
II этап
Цели этого этапа:
- Получение яиц;
- Получение спермы.
Получение яиц
Ооциты получают из зрелого фолликула через 34-36 часов после инъекции гонадотропина. Ооциты собирают под общей внутривенной анестезией и под эхографическим контролем.
Он предполагает прокалывание специальной иглой заднего предсердия, а затем стенки яичника в области фолликулов яичника. Если прокол влагалища затруднен, что может быть связано с определенными анатомическими особенностями, пункция фолликулов проводится лапароскопическим методом.
После прокалывания везикулы жидкость везикул отсасывается вместе с ооцитом с помощью вакуумного насоса. Продолжительность всей процедуры от 15 до 40 минут. После сбора ооцитов их промывают в специальной среде и лаборант оценивает на зрелость и качество.
В этот же день женщине вводят препарат прогестерона (Дюфастон, Утрожестан), который помогает поддерживать работу желтого тела, нормализует соотношение половых гормонов и подготавливает эндометрий к имплантации эмбриона.
После процедуры возможны тошнота, рвота, метеоризм, диарея и др. Все они иногда могут быть связаны с приемом гормональных препаратов и развитием различных форм синдрома гиперстимуляции яичников. При этом причиной вздутия живота после процедуры чаще бывает нарушение моторики толстого кишечника, развитие пареза кишечника и скопления газов. Это может быть вызвано:
- действие обезболивающих препаратов, особенно если процедура длительная;
- раздражение брюшины при пункции трансвагинальным методом, а еще чаще лапароскопическим.
Постанестезиологические нарушения перистальтики кишечника, аналогичные тем, которые связаны с трансвагинальной пункцией, сохраняются непродолжительное время (не более 1-2 дней), а при лапароскопической пункции — до 3-5 дней.
Сбор спермы проводится через 5-7 дней полового воздержания в день сбора яйцеклеток. Способ их получения может быть разным, в зависимости от патологии человека. Это может быть эякулят из презерватива (сразу после полового акта), но также полученный в результате мастурбации (чаще всего), механической вибрации, электростимуляции. При необходимости (обструктивная азооспермия) сперму можно получить путем пункции яичка или тестикулярного тракта.
Затем сперма разжижается, вымывается из семенной жидкости и обрабатывается одним из физических методов — фильтрацией, центрифугированием, флотацией или проточной цитометрией. Очень часто для ИКСИ получается только одна подвижная половая клетка, и сделать среди них надежный выбор сложно. В этом случае используются другие варианты техник очистки, концентрации сперматозоидов, инкубации репродуктивных клеток в среде, стимуляции подвижности и т. д.
III этап
Он включает в себя искусственное оплодотворение яйцеклетки спермой методом ИКСИ, поэтапно описанного выше.
IV этап
Этот период составляет от 2 до 5 дней с первого дня после зачатия. В фазе IV инкубация оплодотворенной яйцеклетки с последующим переносом эмбриона в полость матки.
В течение следующих 12-14 недель (до формирования плаценты) женщине необходимо принимать вдвое больше лекарства прогестерона.
Прогноз
Метод ИКСИ позволяет в среднем 50% беременности, а правильное развитие эмбриона — 90-95%. Хотя это само по себе не увеличивает вероятность беременности, оно значительно увеличивает возможности для некоторых пар, поскольку гарантирует оплодотворение яйцеклетки.
ИКСИ не исключает возможности развития врожденных дефектов у плода из-за отсутствия процесса естественного отбора репродуктивной клетки, которая функционирует при естественном оплодотворении.
Однако в последнее время многие исследователи отвергли предположение о повышенном риске генетического нарушения плода, связанного с ИКСИ, и высказали мнение, что болезнь может передаваться от родителей по наследству. Поэтому перед тем, как начинать ЭКО этим методом, женщинам и мужчинам все же рекомендуется пройти медико-генетическую консультацию.